Mô mềm, bao gồm da, các lớp dưới da, cơ, gân, dây chằng, mạch máu, thần kinh và mô mỡ, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể và duy trì chức năng sinh lý. Nhiễm trùng mô mềm là một vấn đề y tế phổ biến, có thể dao động từ các nhiễm trùng nhẹ, nông đến các tình trạng đe dọa tính mạng như viêm cân mạc hoại tử. Bài viết này cung cấp một cái nhìn tổng quan toàn diện về chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng mô mềm, tập trung vào các hướng dẫn thực hành mới nhất để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân Việt Nam.
Tổng Quan về Nhiễm Trùng Mô Mềm
Nhiễm trùng mô mềm (NSTNM) bao gồm một loạt các bệnh nhiễm trùng ảnh hưởng đến da và các cấu trúc mô bên dưới. Sự gia tăng đáng kể về tần suất và mức độ nghiêm trọng của các bệnh nhiễm trùng này, cùng với sự xuất hiện của tình trạng kháng kháng sinh, đã làm cho việc cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trở nên cấp thiết.
Các nguyên nhân gây nhiễm trùng mô mềm rất đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, vị trí địa lý, tiền sử du lịch, chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây, tiền sử điều trị kháng sinh, lối sống, sở thích và tiếp xúc với động vật. Việc thu thập tiền sử bệnh án cẩn thận, kết hợp với khám lâm sàng tỉ mỉ và hiểu biết về giải phẫu mô mềm, là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Trong một số trường hợp, sinh thiết hoặc hút dịch mô có thể cần thiết để xác định tác nhân gây bệnh. Các thủ thuật X-quang cũng có thể hữu ích để đánh giá mức độ nhiễm trùng và sự hiện diện của khí, áp xe hoặc quá trình hoại tử trong mô mềm.
Phân Loại và Điều Trị Nhiễm Trùng Mô Mềm
Chốc Lở và Ecthyma
Chốc lở là một nhiễm trùng da nông, thường do Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus β-hemolytic gây ra. Ecthyma là một dạng chốc lở sâu hơn, gây loét và có thể để lại sẹo.
Điều trị:
- Chẩn đoán: Cấy mủ hoặc dịch tiết từ tổn thương để xác định tác nhân gây bệnh, nhưng điều trị theo kinh nghiệm là hợp lý trong các trường hợp điển hình.
- Điều trị tại chỗ: Mupirocin hoặc retapamulin bôi tại chỗ hai lần mỗi ngày trong 5 ngày có hiệu quả đối với chốc lở.
- Điều trị toàn thân: Kháng sinh đường uống trong 7 ngày được khuyến cáo cho ecthyma hoặc chốc lở lan rộng, hoặc trong các đợt bùng phát. Dicloxacillin hoặc cephalexin là lựa chọn đầu tay cho S. aureus nhạy cảm methicillin (MSSA). Doxycycline, clindamycin hoặc sulfamethoxazole-trimethoprim (SMX-TMP) được khuyến cáo khi nghi ngờ hoặc xác nhận MRSA.
Nhiễm Trùng Da và Mô Mềm Có Mủ
Các nhiễm trùng này bao gồm áp xe da, nhọt, cụm nhọt và u nang biểu bì bị viêm. S. aureus, đặc biệt là MRSA, là nguyên nhân phổ biến nhất.
Điều trị:
- Chẩn đoán: Cấy mủ từ cụm nhọt và áp xe được khuyến cáo, nhưng điều trị theo kinh nghiệm là hợp lý trong các trường hợp điển hình. Không khuyến cáo cấy mủ từ u nang biểu bì bị viêm.
- Rạch và dẫn lưu: Là phương pháp điều trị chính cho áp xe, nhọt, cụm nhọt và u nang biểu bì bị viêm.
- Kháng sinh: Chỉ định kháng sinh chống lại S. aureus kết hợp với rạch và dẫn lưu khi có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) hoặc các yếu tố nguy cơ khác (suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị ban đầu). Vancomycin hoặc kháng sinh khác có hoạt tính chống MRSA được khuyến cáo trong những trường hợp này.
Hình ảnh minh họa quy trình rạch và dẫn lưu áp xe da, một phương pháp điều trị hiệu quả cho nhiễm trùng mô mềm có mủ. Rạch và dẫn lưu giúp loại bỏ mủ và giảm áp lực, tạo điều kiện cho mô mềm lành thương nhanh hơn. Phương pháp này đặc biệt quan trọng trong điều trị áp xe do tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), một loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng da và mô mềm.
Viêm Mô Tế Bào và Erysipelas
Viêm mô tế bào và erysipelas là các nhiễm trùng da lan tỏa, thường do streptococci gây ra. Erysipelas thường ảnh hưởng đến lớp дерма trên, trong khi viêm mô tế bào ảnh hưởng đến lớp дерма sâu hơn và mô dưới da.
Điều trị:
- Chẩn đoán: Cấy máu, hút dịch da hoặc sinh thiết không được khuyến cáo thường quy. Cấy máu được khuyến cáo ở bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân.
- Kháng sinh:
- Viêm mô tế bào nhẹ: Kháng sinh đường uống hoạt tính chống streptococci (penicillin, amoxicillin, cephalexin, clindamycin).
- Viêm mô tế bào vừa và nặng: Kháng sinh đường tĩnh mạch. Vancomycin hoặc kháng sinh khác có hoạt tính chống MRSA được khuyến cáo ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ MRSA (chấn thương xuyên thấu, sử dụng ma túy tiêm chích, nhiễm MRSA ở vị trí khác).
- Thời gian điều trị: 5 ngày, kéo dài nếu không cải thiện.
- Các biện pháp hỗ trợ: Nâng cao vùng bị ảnh hưởng, điều trị các yếu tố nguy cơ (phù nề, bệnh da tiềm ẩn).
Viêm Cân Mạc Hoại Tử
Viêm cân mạc hoại tử là một nhiễm trùng mô mềm nghiêm trọng, đe dọa tính mạng, lan nhanh dọc theo lớp cân nông. Nó có thể do vi khuẩn đơn loài (streptococci nhóm A, MRSA) hoặc đa loài (vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí hỗn hợp) gây ra.
Điều trị:
- Tham vấn phẫu thuật khẩn cấp: Khi nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử.
- Kháng sinh phổ rộng: Vancomycin hoặc linezolid kết hợp với piperacillin-tazobactam hoặc carbapenem.
- Phẫu thuật cắt lọc: Là phương pháp điều trị chính, loại bỏ triệt để mô hoại tử.
Hình ảnh minh họa viêm cân mạc hoại tử ở chân, một bệnh nhiễm trùng mô mềm nguy hiểm cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Viêm cân mạc hoại tử phá hủy nhanh chóng các lớp mô mềm, đặc biệt là lớp cân, gây ra tình trạng nhiễm trùng huyết và suy đa tạng. Việc nhận biết sớm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh, như đau dữ dội không tương xứng với tổn thương da, sốt cao, và hoại tử mô mềm, là rất quan trọng để cứu sống bệnh nhân.
Viêm Mủ Cơ
Viêm mủ cơ là tình trạng có mủ trong các nhóm cơ riêng lẻ, chủ yếu do S. aureus gây ra. MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo.
Điều trị:
- Chẩn đoán: MRI, CT scan hoặc siêu âm. Cấy máu và dịch áp xe.
- Kháng sinh: Vancomycin theo kinh nghiệm ban đầu. Cefazolin hoặc penicillin chống tụ cầu cho MSSA. Thêm kháng sinh hoạt tính chống vi khuẩn gram âm đường ruột ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc sau chấn thương hở cơ.
- Dẫn lưu mủ sớm: Rất quan trọng.
- Thời gian điều trị: 2-3 tuần.
Hoại Thư Sinh Hơi do Clostridium
Hoại thư sinh hơi do Clostridium spp. gây ra là một nhiễm trùng mô mềm cấp tính, đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi hoại tử cơ và sinh hơi. Phẫu thuật cắt lọc khẩn cấp là điều trị thiết yếu.
Điều trị:
- Thăm dò phẫu thuật khẩn cấp và cắt lọc mô hoại tử.
- Kháng sinh phổ rộng: Vancomycin kết hợp với piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem. Penicillin và clindamycin cho hoại thư sinh hơi do Clostridium.
- Liệu pháp oxy cao áp (HBO): Không được khuyến cáo thường quy.
Nhiễm Trùng Mô Mềm ở Bệnh Nhân Suy Giảm Miễn Dịch
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng mô mềm do nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau (vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng). Chẩn đoán phân biệt rộng và sinh thiết mô mềm sớm là rất quan trọng.
Điều trị:
- Chẩn đoán: Sinh thiết hoặc hút dịch tổn thương để đánh giá mô học và vi sinh vật.
- Điều trị theo kinh nghiệm: Kháng sinh, kháng nấm và/hoặc kháng virus phổ rộng, tùy thuộc vào tình trạng suy giảm miễn dịch và biểu hiện lâm sàng.
- Tham vấn chuyên khoa: Da liễu, truyền nhiễm và các chuyên khoa khác.
Nhiễm Trùng Mô Mềm ở Bệnh Nhân Ung Thư Giảm Bạch Cầu Trung Tính
Bệnh nhân ung thư giảm bạch cầu trung tính có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng mô mềm nghiêm trọng. Việc đánh giá nhanh chóng và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là rất quan trọng.
Điều trị:
- Đánh giá: Xác định giai đoạn giảm bạch cầu trung tính, tiền sử sốt giảm bạch cầu trung tính. Sinh thiết hoặc hút dịch tổn thương để xác định nguyên nhân.
- Kháng sinh:
- Đợt đầu sốt giảm bạch cầu trung tính: Vancomycin kết hợp với kháng sinh chống pseudomonas (cefepime, carbapenem, piperacillin-tazobactam).
- Đợt sốt dai dẳng hoặc tái phát: Thêm kháng nấm theo kinh nghiệm (echinocandin, azole, amphotericin B).
- Can thiệp phẫu thuật: Dẫn lưu áp xe mô mềm sau khi hồi phục tủy xương, cắt lọc viêm cân mạc hoại tử hoặc hoại thư sinh hơi tiến triển.
Hướng Nghiên Cứu Tương Lai
Nghiên cứu sâu hơn về chẩn đoán nhanh và chính xác các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng mô mềm, đặc biệt là viêm mô tế bào, là rất cần thiết. Phát triển các tác nhân kháng khuẩn mới, hiệu quả chống lại cả streptococci và staphylococci, bao gồm MRSA, với chi phí hợp lý là một ưu tiên. Các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng mô mềm do streptococci, vai trò của độc tố và phản ứng của vật chủ, cũng rất quan trọng. Cần có các thử nghiệm lâm sàng lớn hơn để đánh giá hiệu quả của các tác nhân chống viêm bổ trợ trong điều trị viêm mô tế bào và erysipelas, cũng như xác định phác đồ điều trị tối ưu cho nhiễm trùng mô mềm do staphylococci và streptococci.
Bài viết này cung cấp hướng dẫn toàn diện về chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng mô mềm, tập trung vào các khuyến nghị dựa trên bằng chứng và phù hợp với bối cảnh y tế Việt Nam. Việc áp dụng các hướng dẫn này sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu gánh nặng bệnh tật do nhiễm trùng mô mềm gây ra.
