Les masses et tumeurs des tissus mous sont fréquemment rencontrées tant par les médecins généralistes que par les chirurgiens orthopédistes. Bien que courantes, l’évaluation initiale et la prise en charge d’une masse des tissus mous peuvent représenter un défi pour de nombreux cliniciens en raison du chevauchement significatif dans la présentation des lésions bénignes et malignes. De plus, une multitude d’affections, allant des infections aux traumatismes, peuvent se manifester par une masse des tissus mous. Par conséquent, un diagnostic précis est souvent retardé ou manqué, ce qui peut finalement conduire à un traitement inapproprié. Cet article examinera les éléments essentiels d’un processus diagnostique réussi pour les masses des tissus mous et fournira aux cliniciens une approche systématique pour évaluer, diagnostiquer et prendre en charge les patients présentant une masse des tissus mous.
Les tumeurs des tissus mous sont très fréquentes ; cependant, la détermination de l’incidence réelle de ces tumeurs est difficile car la plupart ne sont pas détectées ou ne font pas l’objet d’une évaluation médicale lorsque les individus ne sont pas préoccupés par la présence d’une masse asymptomatique. La majorité des tumeurs des tissus mous sont bénignes, dépassant de loin les tumeurs malignes dans un rapport d’environ 150:1, avec environ 20 tumeurs malignes des tissus mous pour 1 million de personnes aux États-Unis. Bien que les carcinomes puissent métastaser dans les tissus mous et que les lymphomes puissent parfois envahir les couches musculaires, les tumeurs malignes ou cancers des tissus mous sont collectivement appelés sarcomes. Les sarcomes des tissus mous peuvent survenir à tout âge, bien que la majorité soit observée chez les patients âgés de 40 ans et plus. Lorsque les sarcomes surviennent chez les enfants, plus de 50 % sont des rhabdomyosarcomes. Chez les jeunes adultes, le sarcome synovial et le sarcome épithélioïde sont les types les plus fréquemment diagnostiqués. Les sarcomes surviennent plus fréquemment dans les membres inférieurs que dans les membres supérieurs dans un rapport de 2:1. Près d’un tiers des sarcomes surviennent au niveau du tronc et du bassin, et 10 % surviennent au niveau de la tête et du cou.
Les patients présentant une masse des tissus mous, qu’elle soit bénigne ou maligne, se manifestent généralement par une tuméfaction indolore et croissante. Les masses sous-cutanées sont souvent facilement reconnaissables, permettant aux patients de localiser précisément la masse et de fournir une description détaillée de la nature et de la chronologie de leurs symptômes. En revanche, les masses des tissus mous profondes situées dans le muscle ou sous l’aponévrose peuvent ne pas être reconnues initialement et ne sont souvent identifiées que lorsque la masse atteint une taille importante (> 10 cm).
Une idée fausse courante est que les patients atteints d’une masse maligne des tissus mous se présenteront comme souffrants, comme on le voit couramment chez les patients atteints de cancers non musculo-squelettiques métastatiques. L’absence de symptômes systémiques concomitants tels que la fièvre, les frissons, les sueurs nocturnes ou la perte de poids involontaire ne doit pas diminuer l’indice de suspicion de malignité du clinicien. De tels symptômes sont rarement présents, même chez les patients atteints d’une maladie métastatique. Une masse à croissance lente suggère une nature bénigne, tandis qu’une croissance rapide sur une période de quelques semaines à quelques mois est préoccupante pour une malignité. Une masse de taille fluctuante suggère la présence d’un kyste ganglionnaire ou d’un hémangiome, mais ce n’est généralement pas une caractéristique du sarcome.
L’imagerie joue un rôle essentiel dans l’évaluation et la prise en charge des masses des tissus mous et peut inclure la radiographie standard, la tomodensitométrie (TDM), l’échographie (US) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). La radiographie standard, bien qu’elle ait un rôle limité dans le diagnostic définitif et la stadification des masses des tissus mous, doit être réalisée en premier lieu pour déterminer la présence ou l’absence d’atteinte osseuse. La radiographie standard ne peut révéler que des changements non spécifiques de l’ombre normale des tissus mous. Bien que rare, l’atteinte osseuse due à une masse des tissus mous bénigne ou maligne peut être appréciée sur la radiographie standard et peut être visualisée sous forme d’érosions corticales, d’épaississement cortical ou de réactions périostées.
L’IRM est la modalité d’imagerie diagnostique la plus sensible et la plus spécifique disponible dans l’évaluation des masses des tissus mous. L’IRM est l’étude de choix pour la localisation et la stadification des masses des tissus mous car elle offre la meilleure délimitation des structures des tissus mous et de la relation de la masse avec les structures neurovasculaires. L’IRM pondérée en T1 est la meilleure pour définir les relations anatomiques, tandis que l’IRM pondérée en T2 identifie l’eau extracellulaire libre et l’œdème tissulaire. Les techniques de suppression de la graisse soustraient le signal produit par la graisse et peuvent mieux mettre en évidence les composants kystiques anormaux et les zones de transformation tumorale. L’IRM rehaussée au gadolinium est devenue une partie importante du processus diagnostique des masses des tissus mous car elle permet aux cliniciens de différencier les lésions kystiques des lésions solides. Les lésions de type kystique présenteront un rehaussement périphérique, ce qui n’est pas le cas des lésions solides. Ceci est particulièrement important pour différencier les myxomes, les liposarcomes myxoïdes et les kystes remplis de liquide.
L’évaluation et la prise en charge réussies des masses des tissus mous nécessitent une approche systématique. Un examen clinique et une anamnèse approfondis, combinés à des études d’imagerie appropriées, sont essentiels pour un diagnostic précis. Si le diagnostic reste incertain, une biopsie doit être réalisée par un oncologue musculo-squelettique qui sera finalement responsable de la résection chirurgicale définitive. La résection chirurgicale des masses des tissus mous nécessite le strict respect des principes et des techniques de la chirurgie oncologique, principalement en évitant la violation des plans tissulaires sains. Les thérapies adjuvantes telles que la RFA, la cryothérapie, la radiothérapie et la chimiothérapie systémique proposées aux patients en utilisant une approche d’équipe multidisciplinaire amélioreront la prise en charge des patients. L’adhésion à ces méthodologies réduira le taux de résections tumorales non planifiées et conduira à des résultats plus fructueux dans le traitement des sarcomes des tissus mous.