Los tumores y masas de tejidos blandos son comunes tanto para médicos generales como para cirujanos ortopédicos. A pesar de su prevalencia, la evaluación y el manejo inicial de una masa de tejido blando puede ser un desafío para muchos médicos debido a la superposición sustancial en la presentación de masas benignas y malignas. Además, innumerables afecciones, desde infecciones hasta traumatismos, pueden manifestarse como una masa de tejido blando. En consecuencia, un diagnóstico preciso a menudo se retrasa o se pasa por alto, lo que finalmente puede conducir a un tratamiento inadecuado. Este artículo revisará los elementos básicos de un proceso de diagnóstico exitoso de masas de tejidos blandos y proporcionará a los médicos un enfoque sistemático para la evaluación, el diagnóstico y el manejo de pacientes con masas de tejidos blandos.
Las masas de tejidos blandos son muy comunes; sin embargo, determinar la verdadera incidencia de estas masas es difícil porque la mayoría no se detectan o no se evalúan médicamente cuando un individuo no está preocupado por la presencia de una masa asintomática. La mayoría de las masas de tejidos blandos son benignas, superando en número a las masas malignas en aproximadamente 150:1 con aproximadamente 20 masas de tejidos blandos malignas por millón de personas en los Estados Unidos. Aunque los carcinomas pueden metastatizar a los tejidos blandos y los linfomas a veces pueden invadir las capas musculares, las masas malignas o cancerosas de los tejidos blandos se conocen colectivamente como sarcomas. Los sarcomas de tejidos blandos pueden ocurrir a cualquier edad, aunque la mayoría se observan en pacientes de 40 años o más. Cuando los sarcomas ocurren en niños, más del 50% son rabdomiosarcomas. En adultos jóvenes, el sarcoma sinovial y el sarcoma epitelioide son los tipos diagnosticados con mayor frecuencia. Los sarcomas ocurren con mayor frecuencia en la extremidad inferior en comparación con la extremidad superior en una proporción de 2:1. Casi un tercio de los sarcomas ocurren en el tronco y la pelvis, y el 10% ocurre en la cabeza y el cuello.
Los pacientes con una masa de tejido blando, ya sea benigna o maligna, suelen presentarse con una masa palpable, indolora y en crecimiento. Las masas subcutáneas suelen ser fácilmente reconocibles, lo que permite a los pacientes precisar la ubicación exacta de la masa y proporcionar una descripción detallada de la naturaleza y el tiempo de sus síntomas. Por el contrario, las masas de tejidos blandos profundos que residen en el músculo o debajo de la fascia pueden no reconocerse inicialmente y, a menudo, no se identifican hasta que la masa crece hasta un tamaño considerable (> 10 cm).
Un concepto erróneo común es que los pacientes con una masa de tejido blando maligna aparecerán demacrados, como se ve comúnmente en pacientes con cáncer no musculoesquelético metastásico. La ausencia de síntomas sistémicos coexistentes como fiebre, escalofríos, sudores nocturnos o pérdida de peso involuntaria no debe disminuir el índice de sospecha de malignidad del médico. Tales síntomas rara vez están presentes, incluso en pacientes con enfermedad metastásica. Una masa de crecimiento lento sugiere una naturaleza benigna, mientras que el crecimiento rápido durante un período de semanas a meses es preocupante por una malignidad. Una masa de tamaño “intermitente” sugiere la presencia de un quiste ganglionar o hemangioma, pero típicamente no es una característica de un sarcoma.
La imagenología juega un papel fundamental en la evaluación y el manejo de las masas de tejidos blandos y puede incluir radiografías simples, tomografía computarizada (TC), ecografía (US) e imágenes de resonancia magnética (IRM). Las radiografías simples, aunque tienen un papel limitado en el diagnóstico definitivo y la estadificación de las masas de tejidos blandos, deben obtenerse inicialmente para determinar la presencia o ausencia de afectación ósea. Las radiografías simples solo pueden revelar cambios inespecíficos en la sombra normal de los tejidos blandos. Aunque es raro, la afectación ósea por masas de tejidos blandos benignas o malignas puede evaluarse en radiografías simples y puede verse como erosión cortical, engrosamiento cortical o reacción perióstica.
La IRM es la modalidad de imagen más sensible y específica disponible en la evaluación de masas de tejidos blandos. La IRM es el estudio de elección para la localización y estadificación de masas de tejidos blandos, ya que proporciona la mejor delineación de la arquitectura de los tejidos blandos y la relación de la masa con las estructuras neurovasculares. La IRM ponderada en T1 es mejor para definir las relaciones anatómicas, mientras que la IRM ponderada en T2 define el agua extracelular libre y el edema tisular. Las técnicas de supresión de grasa restan la señal creada por la grasa y pueden resaltar mejor los componentes quísticos anormales y las zonas de transición del tumor. La IRM con contraste de gadolinio se ha convertido en una parte importante del proceso de diagnóstico de masas de tejidos blandos, ya que permite al médico diferenciar entre lesiones quísticas y sólidas. Las lesiones quísticas tendrán un realce periférico, que está ausente en las lesiones sólidas. Esto es particularmente importante para diferenciar entre mixomas, liposarcomas mixoides y quistes llenos de líquido.
La evaluación y el manejo exitosos de las masas de tejidos blandos requieren un enfoque sistemático. Un examen físico y una historia clínica exhaustivos combinados con estudios de imagen apropiados son esenciales para un diagnóstico preciso. Si el diagnóstico sigue sin estar claro, se debe realizar una biopsia por un oncólogo musculoesquelético que finalmente será responsable de la cirugía definitiva. La resección quirúrgica de las masas de tejidos blandos requiere una estricta adherencia a los principios y técnicas de la cirugía oncológica, principalmente evitando la violación de los planos de tejidos sanos. Las terapias adyuvantes como la RFA, la crioablación, la radioterapia y la quimioterapia sistémica proporcionadas a los pacientes utilizando un enfoque de equipo multidisciplinario mejorarán la atención al paciente. La adherencia a estos métodos disminuirá la tasa de resecciones quirúrgicas no planificadas y conducirá a resultados más exitosos en el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos.